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da stampare ed inviare compilata per lettera ISTITUTO ARALDICO GENEALOGICO ITALIANO DOMANDA DI AMMISSIONE
Al Signor Presidente DELL ’ISTITUTO ARALDICO GENEALOGICO ITALIANOCasella Postale, 764 40100 Bologna
Il sottoscritto (nome e cognome)............................................................................................................................................................ Luogo di nascita ……………………………..……….. (........) data (gg/mm/aaaa) ........................... Stato civile ……………………………… Professione ……............…………………...................... Residente in ....……………………........…………… (............) codice postale ................................ Via ………………………………………................................................................. n .................... Tel. …..............................fax ................................. cell .................................. e-mail……................. Eventuali incarichi pubblici .......................................…………………................……….................... Titolo di studio ..............…................................................................................................................. Ordini cavallereschi e onorificenze (se si appartiene a più Ordini o si hanno più Onorificenze allegare l’elenco completo).............................................................................................................................................................................. Chiede con la presente di essere iscritto in qualità di SOCIO ADERENTE Allega alla presente fotocopia dell’avvenuto pagamento della quota associativa. In relazione alla presente domanda di ammissione, il sottoscritto dichiara di assumere la completa responsabilità dei dati e delle notizie indicate. Luogo, data firma
INFORMATIVA ED ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
Oggetto: Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” In qualità di presidente dell’Istituto Araldico Genealogico Italiano La informo che: il trattamento dei Suoi dati personali (cioè la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distribuzione dei dati) raccolti direttamente presso di Lei è svolto nell’ambito delle finalità statutarie (promuovere eventi d’interesse sociale, culturale, allacciare relazioni con Organizzazioni ed Enti italiani e Stranieri aventi scopi analoghi, e tutto quanto possa essere utile al raggiungimento dei fini statutari dell’Istituto Araldico Genealogico Italiano); il trattamento dei Suoi dati personali potrà avvenire con sistemi manuali, informatici e telematici con logiche strettamente collegate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi; non riguarderà in alcun modo i dati personali sensibili; i Suoi dati potranno essere oggetto di comunicazione/diffusione a Enti o persone necessarie o utili al fine dell’espletamento dell’attività e del raggiungimento delle finalità istituzionali dell’Istituto. L’ambito di diffusione può essere nazionale o internazionale: per questo ambito valgono le modalità previste dal Titolo VII (artt.42-45) del predetto Decreto Legislativo. Si ricorda che, ai sensi del Titolo II (artt.7-10) del predetto Decreto Legislativo, è previsto fra l’altro l’esercizio da parte Sua dei seguenti diritti: di conoscere l’esistenza dei dati che La riguardano; di essere informato sul titolare/responsabile, sulla finalità e modalità di trattamento; di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano, la cancellazione, la trasformazione o il blocco degli stessi; di ottenere l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali. La prego di esprimere il Suo consenso scritto al predetto trattamento e alle conseguenti possibili comunicazioni e/o diffusioni, facendo pervenire alla segreteria dell’Istituto Araldico Genealogico Italiano copia della presente sottoscritta per accettazione e conferma. Il titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Istituto Araldico Genealogico Italiano presso la cui segreteria è possibile avere informazioni sui dati che La riguardano. Il Presidente dott. Pier Felice degli Uberti
Il sottoscritto (indicare nome e cognome)Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui sopra, ai sensi degli articoli 13 e 23 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, consente all’Istituto Araldico Genealogico Italiano Cavalleresche il trattamento e la comunicazione e/o diffusione dei suoi dati personali, acquisiti con la presente scrittura e nei limiti indicati nell’informativa di cui sopra, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciutigli dal citato Titolo II del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196. luogo, data
firma
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